(예문)

공탁금 회수 제한 신고서 사 건 : ○○년 금제 ○○호 공 탁 자 : ○ ○ ○ 주 소: 피공탁자 : ○ ○ ○ 주 소: 귀원의 위 공탁사건에 관하여 공탁자는 피공탁자의 동의가 없으면 다음의 형사사건에 대하여 불기소결정(단, 기소유예는 제외)이 있거나 무죄판결이 확정될 때까지 공탁금에 대한 회수청구권을 행사하지 않기로 신고합니다. 형사사건의 표시 1. 사건번호 : ○○경찰서 ○○년 제 ○○○호 ○○지방검찰청 ○○지청 ○○년 형제 ○○○호 ○○지방법원 ○○지원 ○○년 고단(합) 제○○○호 1. 사 건 명 : 1. 피의자(피고인) : ○ ○ ○ 주민등록번호: 200 . . . 신고인(공탁자) (인) ○○ 지방법원 ○○ 지원 공탁관 귀중
	공탁 ○○년 금 제○○○호 사건에 관하여 ○○년 ○○월 ○○일 접수된 서면임을 확인함 ○○지방법원 ○○지원 공탁관 ○○○ (인)