[제16-2호 양식]

사 실 증 명 신 청 서

신 청 인	성 명
	자 격
	주 소
	주민등록번호
	전화번호
증명대상서류	법 원
	공탁사건번호		공탁금액
	공 탁 자		피공탁자
증명의 목적
증명을 받고자 하는 내용
신청 수수료	500원	(수입인지 첨부란)
년 월 일 위 신청인 인(서명)
위의 사실을 증명합니다. 년 월 일 법원 지원 공탁관 (인)