소      장

원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호)
서울 서초구 서초동 1701의 1
(전화 000-000, 팩스 000-000)	소 가	20,000,100원
피 고 근로복지공단	첩부할인지액	95,000원
대표자 이사장 ○ ○ ○		(소가×0.0045+5,000원)
	송 달 료	60,400원
장해등급결정처분취소 청구의 소

청 구 취 지

1. 피고가 2004. 5. 15. 원고에 대하여 한 행한 산업재해보상보험법에 의한 장해등급 제12급 12호의 결정처분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.

라는 판결을 구합니다.

청 구 원 인

(위 청구취지와 같은 청구를 하게 된 원인을 구체적으로 기재하시기 바랍니다.)

입  증  방  법

1. 갑 제1호증 심사결정서 송부공문 및 동 결정서

첨  부  서  류

1. 소장 부본         1부.

1. 송달료 납부서     1부.

2005.     .      .

위 원고 ○ ○ ○ (날인 또는 서명)

서울행정법원      귀중