[양식 제34호]

성 ․ 본 변 경 신 고 서 ( 년 월 일)						※아래의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항 목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
① 사 건 본 인	등록기준지
	주 소											세대주 및 관계				의
	성 명		한글								주민등록 번 호				-
			한자
② 성․본	변경전 성(姓)		한글		한자				변경전 본(本)		한글						한자
	변경한 성(姓)		한글		한자				변경한 본(本)		한글						한자
③허가일자			년 월 일				법원명
④기타사항
⑤ 신 고 인		성 명	□(서명 또는 무인)							주민등록번호				-
		자 격	□본인 □법정대리인□기타(의 자격 : )
		주 소						전화							이메일

작 성 방 법
* 이 신고는 성․본변경허가결정등본을 받은 날로부터 1개월 이내에 신고하여야 합니다. ②란 : 사건본인의 성․본은 변경 전의 성․본과 변경한 성․본을 나누어 기재합니다. ③란 : 성․본 변경허가일자는 성․본 변경허가결정등본에 기재된 연월일을 기재합니다. ④란 : 기타 사항은 가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다.
첨 부 서 류
1. 성․본 변경허가결정등본 및 확정증명서 각 1부. 2. 우편접수의 경우에는 신고인의 신분증명서 사본을 첨부하여야 합니다(신고인이 출석 한 경우에는 출석한 신고인의 신분증명서에 의하여 신분을 확인하여야 하고 별도의 신분증명서 사본을 첨부할 필요가 없으나, 제출인이 출석한 경우에는 제출인의 신분 증명서를 제시하여야 합니다).