[양식 제20호]

사 산 신 고 서 ( 년 월 일)					※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해 당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
① 피인지자			(태아)
② 인지자	성명		한글		한자				주민등록번호		-
	등록기준지
③ 모	성 명		한글		한자				주민등록번호		-
	등록기준지
④ 사산일자			년 월 일
⑤ 태아인지 신 고 일			년 월 일
⑥ 기타사항
⑦ 신 고 인		성 명	□(서명 또는 무인)					주민등록번호			-
		자 격	□부 □모 □동거하는친족 □유언집행자 □기타(의 자격: )
		주 소					전화			이메일

작 성 방 법
* 본 신고는 인지된 태아가 사산한 경우에 출생신고의무자 또는 유언집행자가 그 사실 을 안 날로부터 1개월 이내에 인지신고지의 시(구)․읍․면의 장에게 하는 신고입니다. ⑥란: 기타 사항은 가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합 니다.
첨 부 서 류
1. 의사 또는 조산사의 검안서(인지된 태아가 사체로 분만된 경우) 1부. 2. 태아인지자의 가족관계등록부의 기본증명서, 가족관계증명서 각 1통(전산정보처리조직에 의하여 그 내용을 확인할 수 있는 경우에는 첨부를 생략합니다). 3. 우편접수의 경우에는 신고인의 신분증명서 사본을 첨부하여야 합니다(신고인이 출석 한 경우에는 출석한 신고인의 신분증명서에 의하여 신분을 확인하여야 하고 별도의 신분증명서 사본을 첨부할 필요가 없으나, 제출인이 출석한 경우에는 제출인의 신분 증명서를 제시하여야 합니다).