소        장

원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호)
태백시 황지면 황지리 677
(전화 000-000, 팩스 000-000)	소 가	14,028,820원
피 고 석탄산업합리화사업단	첩부할인지액	68,100원
이 사 장 ○ ○ ○		(소가×0.0045+5,000원)
	송 달 료	60,400원 (2,960원×10회×당사자수)
재해위로금지급 청구의 소

청 구 취 지

1. 피고는 원고에게 금 14,028,820원 및 이에 대하여 2001. 12. 24.부터 2004. 10. 29.까지 연 5푼의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.

2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.

3. 위 제1항은 가집행 할 수 있다.

라는 판결을 구합니다.

청 구 원 인

(원고가 피고를 상대로 위 청구취지와 같은 청구를 하게 된 원인을 구체적으로 기재)

입  증  방  법

1. 갑 제1호증 요양신청서

첨  부  서  류

1. 위 각 입증방법 각 1부.

1. 송달료 납부서     1부.

1. 소장 부본         1부.

2005.     .      .

위 원고 ○ ○ ○ (서명 또는 날인)

○○법원        귀중